律师代理陈某诉某保险公司人身保险合同纠纷一审、二审案

陈某经某人寿保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）业务员推荐并由其使用陈某手机操作，2020年3月31日在保险公司分别投保了以平安安鑫18Ⅱ两全保险和平安e生保医疗保险为主险的人身保险合同，2020年4月1日生效。

2020年10月14日，陈某在某市第一人民医院体检，因病历系统错误自动导入致陈某病历显示现病史为：发现右乳腺肿块1年；既往史为：乳腺结节患者复诊。但医生告知无需治疗处理。2021年2月24日至2021年3月12日期间，陈某在某市第一人民医院诊断为乳房恶性肿瘤，住院16天，花费医疗费19051.16元（其中医保补偿7643元）。

2021年3月，陈某出院后向保险公司申请理赔，但是，保险公司非但未予理赔，以“被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了公司的承保决定”为由，于2021年4月12日作出解除合同并退还保费的理赔决定通知书，并于次日向陈某邮寄该拒绝理赔决定通知书。

陈某收到拒赔通知后不服，委托我所律师将保险公司起诉至区人民法院：请求确认陈某与保险公司签订的两份保险合同合法有效；同时请求保险公司向陈某给付理赔款126645.83元。

区人民法院于2021年6月受理，经我所代理律师依法举证并充分发表辩论意见，法院开庭审理后于2021年8月2日判决支持陈某的全部诉请。保险公司不服上诉，陈某继续委托我所代理，经我所详细答辩，市中级人民法院组成合议庭审理后于2021年12月10日判决驳回上诉，维持原判。保险公司收到二审生效判决后服判，并及时向陈某支付了理赔款。至此，陈某的合法权益得到维护。

一、本案陈某在签订合同时履行了如实告知义务。

其一，在投保时，陈某没有重大疾病病史，2020年10月14日检查也只是诊断为右乳房肿块，且医生告知无需治疗处理，并已澄清在此之前陈某并无相关病史。

其二，在投保的过程中，保险公司没有明确说明要求陈某应当如实履行哪些告知事项，也并未告知陈某通知里的拒赔事项，陈某在收到理赔决定通知书之前，并不知道有通知所载的拒赔事由，两本保险合同里的责任免除里也并未记载有通知里的拒赔事项。

其三，陈某只是一个不具有医疗常识的普通人，并未具备高深的保险法律知识，在未查出疾病的情况下自然也不存在大过失，本案只要陈某没有故意隐瞒投保前曾经存在重大疾病，就应当认定陈某向保险公司履行了相关告知义务。

二、保险公司拒赔并解除合同没有事实及法律依据。

首先，根据《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，......保险人应当向投保人说明合同的内容。......未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的......。”而本案保险公司作为提供格式条款的一方，在条款里未附拒赔通知事由，也未向原告说明合同内容，更没有就免责事项尽到任何提示说明义务，故此该等格式条款应属无效，并未产生法律效力，所以保险公司拒赔理由显然不能成立。

其次，保险公司解除合同的法律依据是《保险法》第十六条，实际上本案根本不符合该条规定：

1、保险公司没有提出询问或者说没有证据证实其向陈某进行过询问，即使推定，陈某也已经尽到了应当如实告知的义务。同理，保险公司作为占优势地位的一方，如果存在旧疾，应该早就审查出来，而其继续同意陈某投保，也未在三十天内行使解除权，足以推定保险公司默认同意；

2、从保险公司同意退还保费的情况结合该条款，可以看出保险公司认为陈某的行为属于重大过失。而本案对于投保前未发生的事实，陈某本身就不知情，何来重大过失?明显是保险公司用来推卸责任的托词；

3、陈某于2020年10月14日检查乳房肿块，2021年2月24日诊断右乳粘液癌，据此保险公司明显已经知道，但保险公司在此后还收取了第二年的保费，也应视为其默认。所以，陈某不存在故意隐瞒或者因重大过失隐瞒如实告知的情形，故保险公司作出解除保险合同的理赔决定通知书，对陈某自然不发生法律效力。

第三，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条的规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持……”。本案中，虽然保险公司将解除合同通知书送达给陈某，但保险条款、投保书及免责事项说明书等均系保险公司重复使用的条款，属于概括性条款，投保书虽载明具体的询问事项，但不能就此认定为是陈某的回答。所以通知解除合同的行为不发生法律效力，保险合同有效并应继续履行。

三、陈某主张的赔偿项目及赔偿标准有事实和法律依据。

第一、根据《民法典》五百零九条的规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。根据《保险法》第十四条规定，本案陈某向保险公司投保人身保险支付了保费，保险公司解除不符合条件，该合同也没有违反法律、法规的禁止性规定，依法成立有效，事故亦发生在保险期内。故陈某主张保险公司赔偿有法律依据，应予支持。

第二、陈某诊断的右乳粘液癌（乳房恶性肿瘤）属于保险重疾范围，保险公司在合同中对于赔偿项目和赔偿标准已经进行了明确的约定，陈某的诉请的项目和标准完全符合该保险合同里约定的内容。所以，其诉讼请求均有事实依据。

一审法院认为本案的争议焦点为：1.保险公司能否解除保险合同？2.陈某主张的各项保险金的数额为多少？

就第一个焦点问题，关于保险合同解除的问题，一审法院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定以及根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二）》第六条的规定。首先，本案中，2020年3月31日，陈某与保险公司签订涉案保险合同，2020年10月陈某才检查出肿块，在此前购买保险时其并未发现身体不适，履行了如实告知义务；同时陈某作为普通人也不可能在医院没有确诊的情况下会预断肿块会必然引发肿瘤；再者，保险公司合同中的概括性条款虽然载明了具体的问询事项，但也不能体现保险公司尽到了问询义务或者说是该询问回答系投保人作出的回答；最后，保险公司也未能提供证据证明陈某在涉案保险合同成立前就已经被确诊有“乳腺肿块”。故保险公司通知陈某解除保险合同不发生法律效力，保险合同有效并应继续履行。

就第二个焦点问题，关于陈某主张的各项保险金数额，一审法院认为：根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条的规定及《中华人民共和国保险法》第十四条规定，对陈某要求保险公司赔付保险金的诉请予以支持，同时结合陈某与保险公司签订的保险合同中对于赔偿项目和赔偿标准的明确约定，认定各项保险金的数额总计为126645.83元。

二审裁判文书文号：（2021）湘12民终2413号

二审法院认为：一审法院查明的案件事实与本院查明的案件事实一致，本院依法予以确认。本案二审争议焦点是保险公司是否应当承担给付保险金责任的问题。评述如下：首先，作为保险人，应对投保人承担“明确说明”的义务；其次，涉案《人身保险投保书》询问事项中列明的问题“……原因不明的包块或者肿物？”并不明确具体，当属概括性询问，投保人进行了回答，虽有偏差，但告知义务是建立在其主观认识的范围内，不能以此推断投保人存在不履行如实告知义务情形。最后，保险人对于投保人的身体健康状况进行审查并评估从而判断保险理赔的概率，不能仅对投保人进行询问便将对投保人健康状况的审查义务转移投保人。综上，一审法院判决涉案保险合同合法有效，保险公司承担给付保险金责任并无不当。保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

一、对于投保人如实告知义务的证明标准问题。

投保人的如实告知义务，是指对保险人询问和投保单列明的事项，投保人应主动、如实向保险人说明被保险人、保险标的相关情况。投保人的这项告知义务是在订立保险合同过程中的义务，但在实践中，大量存在保险人扩大投保人告知义务范畴的情形，而主张拒绝赔偿，损害投保人及保险受益人利益。对此保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。该规定一方面要求投保人明知的内容应当如实告知，另一方面明确保险人不得以投保人未告知其不知道的内容为由而拒绝赔偿。告知内容限于保险人询问的范围，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

在本案中，正是因为保险公司没有证据证明其对于拒赔通知里的拒赔理由向陈某进行了告知，而且保险公司亦不能提供证据证明向陈某列明了询问清单，相反，陈某倒是有充分证据证明其在投保之前并没有任何疾病。这也是法院为何能依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二）》第六条的规定进行裁判的原因。

二、对保险公司解除权行使的条件及对于概括性条款保险公司提示说明义务的责任范围问题。

保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时，保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或者告知。由于保险合同所涉及的术语专业，所以保险人有义务向投保人说明保险合同的条款。保险人订立保险合同的先契约义务决定保险人更应对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出口头或者书面的明确解释，即保险人应当尽到合理的提请注意和说明义务。所以《保险法》第十七条及第十九条才有规定：对于格式条款应当进行明确的提示说明，否则不产生法律效力。

就本案而言，不论从告知的形式、内容及告知的程度来看，保险公司均无法提供证据予以证实。所以，一审法院认为其属于概括性条款，虽载明但不能体现是否曾具体询问过；二审同样认为对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司无法证明这一点，当然应当承担不利后果。