律师代理某医院参与死亡患者法定代理人诉其医疗损害责任纠纷一审案

患者刘某甲是刘某乙的妻子，刘某丙、刘某丁的母亲。患者刘某甲因为反复胸痛4天，于2016年11月20日就诊于益阳市某医院，入院后经心电图检查考虑为急性心肌梗死，遂立即入住心内科重症监护病房（CCU）进一步进行治疗,根据医生的诊疗方案进行了CAG+PCI（即冠脉造影及冠脉介入）手术，术后安全返回病房，并有明显好转。2016年11月25日，益阳市某医院医生对患者刘某甲再次进行了CAG+PCI手术，下午14点进入手术室，16点临床死亡，医院出具病情证明死亡原因为：心脏破裂。

本案在一审庭审过程中，刘某乙等于2017年3月22日申请对医院是否存在医疗过错申请鉴定。2018年12月19日，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司鉴中心[2018]临鉴字第986号司法鉴定意见书，意见书分析说明：根据鉴定材料分析并经专家会诊认为：1.患者刘某甲因反复胸痛4天，加重9小时入医方益阳市某医院住院治疗，医方诊断急性冠脉综合征、急性下壁心肌梗死成立，入院当天行冠状动脉造影+支架植入术符合诊疗规范。2.根据冠脉造影结果，患者左前降支近段弥漫性狭窄50%-80%，中段弥漫性狭窄50%-70%，D1开口狭窄70%，近段狭窄75%；左回旋支中段狭窄60%，远段完全闭塞，0M1开口及近段狭窄50%；右冠远段狭窄75%，4PD近段狭窄50%。于左回旋支远段植入BUMA2.5X25mm支架1枚，左回旋支经PCI治疗后血管再通，远端血流TIMI3级。3.从冠脉造影情况来看，患者前降支及右冠状动脉狭窄不严重，且左冠回旋支经PCI治疗后血管再通，远端血流TIMI达到3级，可选择药物治疗。医方于患者急性心肌梗死行PCI术后第5天再次行冠状动脉左前降支，右冠状动脉远端支架植入术，此时手术风险高，医方术前讨论中预见术中术后可能出现心脏破裂等严重后果，而未告知患者仍可以选择药物治疗，对治疗方案的安全性评估不足，医疗行为存在过错。4.患者术中出现心跳骤停，经心脏彩超证实为心脏破裂，急性心包填塞，足以导致患者死亡。患者因心脏破裂死亡属于冠脉介入治疗的严重不良后果，虽然术后医方已告知，患方也签字同意手术，但由于医方未将患者仍可行药物治疗告知患方，影响患方对治疗方案的选择，故患者死亡与医方存在的诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为次要原因。鉴定意见为：医院在为患者刘某甲诊疗过错中，医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，属次要原因。

益阳市赫山区人民法院判令益阳市某医院承担40%的损失及50000元精神抚慰金，共计213404.85元。益阳市某医院不服一审判决，委托律师提起上诉。后益阳市中级人民法院作出二审判决，判令：撤销一审判决；益阳市某医院承担20%的损失及30000元精神抚慰金，共计111702.43元。

代理人认为本案系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点在于《司法鉴定意见书》的鉴定意见是否存在错误、一审对损失的计算是否存在错误。

一、《司法鉴定意见书》的结论违背常理，不能采信。
    一审法院未认真分析本案患者的病况和医方的诊治方法，全盘采信不客观、不专业的《司法鉴定意见书》结论，对医方判处高比例民事赔偿责任，违背医学规律，严重加重了医疗责任。
     1、我方认为，上诉人对患者的诊疗行为诊断正确，操作规范，没有任何过错。患者由于自身体质、病情原因出现的死亡后果，是医疗行为无法处理的遗憾结局。《司法鉴定意见书》结论认定上诉人的次要原因缺乏依据。具体表现在：《司法鉴定意见书》认定的上诉人过错违背常理，不能成立。《司法鉴定意见书》所指出上诉人过错所在的唯一理由就是"医方术前讨论中预见术中术后可能出现心脏破裂严重后果，未告知患者仍可选择药物治疗，对治疗方案的安全性评估不足，医疗行为存在过错"。事实上，本案患者患的急性冠脉综合症，在医学上进行治疗的方式就是药物保守方式和介入手术治疗。患方可以选择不手术而出院服药治疗，也可以为解决以后病情发作的痛苦而进行手术。手术自然存在风险，医方在如实告知后，患方签字要求手术治疗。这个过程，是医患双方就病情交流方案选择的正常流程，各方对于自己的行为以及相应后果均是在自觉自愿的情况下做出的决定和选择，并无任何欺瞒。但《司法鉴定意见书》盲目地认定医方未告知患方可选择药物治疗，这一认定显然违背了事物发展的一般规律和医疗活动的基本规律，不符合人之常情。冠心病病人的药物治疗是治疗的一般常识，不需要特别专门告知，此为其一；其二，要求医方在诊疗过程中将与患者的交流像法庭开庭一样全程如实记录，甚至同步录录像以证明如实告知义务，也是不符合客观实际生活和违背职业伦理的教条主义错误观点，鉴定人与一审法院对于本案医患的实际情况同样未予以审慎体察，所做出的结论明显误入歧途；其三，《司法鉴定意见书》所谓“对治疗方案的安全性评估不足”的认为，没有依据。本案中患者的身体状况在手术前均进行各项检查，符合手术要求，无禁忌症。手术的风险情况已经如实告知，患方签字确认。此外对于风险医方也做出了预案和准备，事后的抢救过程也无可指责。手术存在风险本身是众所周知的事实，医方纵然穷尽所有的能力，也无法规避所有的手术风险和不利后果，医方只能对诊疗过程和操作过程的规范性负责，不能对诊疗后的结果负责，人民法院应当重视和尊重这一行业客观规律，给予医疗行业关心和尊重，最终受益的是整个社会。
    2、《司法鉴定意见书》认为"患者因心脏破裂死亡属于冠脉介入治疗的严重不良后果"，是错误的。心脏破裂死亡不是介入治疗的不良后果，而是患者自身疾病心肌梗死的病情发展并发症。介入治疗不会导致患者心脏破裂死亡，只有患者自身心肌梗死疾发作，才会导致心脏破裂死亡。鉴定人的这一认识错误凸显其对于冠心病及介入手术治疗的不专业。本案中患者心脏破裂是在介入手术治疗完毕后发生的，是患者突发的心肌梗死疾病造成的，与医方的介入手术操作并无关系。鉴定人的错误认识，误导了一审法院的认定和裁判。
    3、《司法鉴定意见书》认为"患者死亡与医方存在的诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系"，以此认定过错行为原因力为次要原因，这显然违反了侵权责任对因果关系的要求。既然是间接因果关系，就说明医方行为不是造成患死亡的直接原因，而侵权责任法上的侵权构成要件中，只是直接因果关系才能成为侵权责任承担的理由。因此，鉴定人的间接因果关系认定与次要原因认定之间，自相矛盾，明显依据不足，结论当然无效。

二、一审判决对损失认定计算有错误。

一审判决对精神抚慰金金额认定超过正常水平。本地的死亡类侵权案件精神抚慰金标准，总额一般为3-5 万元，即使是过错程度最高的故意类侵权行为，也不会超过5万元，此外还需要根据过错程度和责任比例予以折扣。然而，医疗损害责任行为属于过失类侵权，总额不宜超过3万元，还要责任比例予以相应扣减。但按照一审判决金额高达5万元还没有任何扣减，严重超出了正常幅度和水平，显失公平。
    综上所述，请二审法院查明事实，准确裁判，保障上诉人的合法权益，维护正常的医疗活动秩序。

二、益阳市某医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人各项损失共计111702.43元；

三、驳回被上诉人的其他诉讼请求。

本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，本案二审争议的焦点是：一、医院在本案中是否应承担责任；二、一审对精神损害抚慰金的认定是否正确。

一、关于医院在本案中是否应承担责任的问题。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错，并与患者的损害后果有因果关系，本案经湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司鉴中心[2018]临鉴字第986号司法鉴定意见书鉴定，“医院在为患者刘某某诊疗过程中，医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，属次要原因。”医疗机构承担医疗损害责任大小应与其过错程度及其过错与患者损害之间的因果关系大小相适应。结合本案实际情况，考虑到鉴定意见确定益阳市某医院的过错为“因医方未将患者仍可行药物治疗告知患方，影响患方对治疗方案的选择，故患者死亡与医方存在的诊疗过错行为之间存在一定的间接因果关系”，故因医院过错所致患者死亡影响轻微，本院酌情认定医院承担本次医疗损害20%的责任为宜。

二、关于一审对精神损害抚慰金认定是否正确的问题。结合本案实际，根据中心医院过错的损害后果及结合当地经济发展水平，一审认定5万元精神损害抚慰金过高，本院予以核减，酌情认定为3万元。综上，经计算，医院应赔偿三被上诉人各项损失为111702.43元（408512.14元×20%+30000元）。

综上所述，医院的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十四条规定进行了判决。

本案中鉴定意见的结论是医院需承担医疗损害的次要责任，而次要责任的比例幅度是在30%-40%之间，一审完全依据鉴定意见的结论作出40%比例的判决，二审法官在审查医院方有理有据的上诉意见后，根据实际案情对医院方责任比例下调为20%的轻微责任比例，并下调了精神抚慰金金额，部分支持了医院方的上诉请求和理由，展现了代理律师立足于案件事实所做细致入微的分析和阐述工作所得到的良好结果。