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律师代理韩某诉某保险公司健康保险合同纠纷一审案

转载法律内参2023-11-0310080

律师代理韩某诉某保险公司健康保险合同纠纷一审案

【案情简介】
律师代理韩某诉某保险公司健康保险合同纠纷一审案

2020年1月19日,原告韩某与被告保险公司签订人身保险合同,原告为自己投保了被告的“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”“附加住院费用医疗保险”“附加意外伤害保险”“附加(2017)意外伤害医疗保险”,其中“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”的保险金额是10万元,交费期间20年,每期保险费2207元;其他三个附加险的保险金额分别是1万元、5万元和5000元,交费期限是1年,保险费分别是157元、50元和53.13元。

当天,原告交纳了四项保险第一年的全部保险费2467.13元,被告出具了《保险单》,自2020年1月20日起承保。

2020年11月17日,原告在吉林大学第一医院被诊断为“双侧甲状腺微乳头状癌”,病理诊断为“肿瘤无包膜、浸润性生长、侵及甲状腺被摸”,并住院手术治疗。除医保基金承担的费用以外,原告自行支付医疗费17079.99元。

根据“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”保险条款第6.9.1条的规定,原告所患的甲状腺癌细胞浸润生长并侵及周围正常组织,属于保险条款约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”。根据保险条款第2.3.6.1条第二款的规定,被保险人在保险合同生效日起90日以后,经二级以上社保定点医院(吉林大学第二医院符合此条件)确诊为重大疾病的,保险人应承担支付100%保险金额的保险责任。根据保险条款第2.3.9条的规定,被保险人在保险合同生效日起90日以后满10年之前,确诊为重大疾病的,保险人给付保险金额25%的重大疾病特别关爱金。根据保险条款第2.3条的规定,被保险人在保险合同生效日起60日后发生疾病住院治疗的,保险人承担支付保险金额的住院费用的保险责任。

据此,原告于2020年11月23日向被告申请理赔,被告于2021年1月21日以原告投保时“不如实告知”为由做出《理赔拒付通知书》,拒绝赔付保险金。同时,被告通知原告解除保险合同。

原告为保险赔偿,委托律师代为诉讼。

【代理意见】
本律师事务所分析认为,2020年1月19日投保时,原告已经说明以前曾在医院门诊检查出“甲状腺结节”,但被告是以住院治疗为患病标准的,所以在投保单相应条款处标注了“否”,并为原告承保。根据“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”保险条款第5.1条第五款和保险法第十六条第六款的规定,保险合同订立时被告已经知道原告曾患甲状腺结节病仍然承保的,被告不得解除保险合同,并应承担保险责任。

故建议原告提起诉讼,要求被告依据保险条款支付原告重大疾病保险金10万元、重大疾病特别关爱金2.5万元和住院费用保险金1万元,共计13.5万元;同时确认被告发出的解除合同通知不成立,案涉保险合同继续有效。同时要求被告保险公司的经办业务员出庭作证。

【判决结果】
一、被告保险公司在本判决发生法律效力后十日内赔偿原告重大疾病保险金10万元、重大疾病特别关爱金2.5万元及住院费用保险金1万元,共计13.5万元。

二、案涉保险合同继续有效。

三、案件受理费1500元由被告保险公司承担。

【裁判文书】
吉林省伊通满族自治县人民法院《民事判决书》[(2021)吉0323民初390号]。

案例评析】
保险公司的承保规范中要求保险人对投保与承保的过程应该录音录像,保险公司不提供的,人民法院可以认定原告主张的证据内容真实。

【结语和建议】
在保险业务实践中,由于保险公司对保险经办员有任务指标的业绩要求,所以出现了“宽保严赔”的情况。保险销售人员对不应该承保的事项往往予以签单承保,发生保险事故后又严格按照书面合同内容处理,常常拒赔。作为保险消费者应该理性购买保险,投保时对所有的书面文件认真阅读,并要求保险人员解释说明,充分理解后再签约,以维护自己的合法权益并减少纠纷的发生。

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