律师代理某医院参与彭某、郭某、彭某某诉其医疗损害责任纠纷一审案

2018年12月3日，郭某怀孕23周+5天，到益阳市某医院由医生给胎儿做了一次四维彩色多普勒超声检查，超声诊断：宫内妊娠23周5天单活胎（胎儿稍偏大）；BPS评分：8分；胎盘前壁与后壁之间低回声光带，考虑宫腔多处粘连带，不排除部分轮状胎盘；建议28-30周四维彩超复查，有异常随诊。2019年3月11日在宁乡市人民医院诞生一女婴，女婴诞生后，宁乡市人民医院要求立即转院治疗。2019年3月13日转入湖南省儿童医院治疗，诊断为：1、新生儿重症，Ⅱ型呼吸衰竭；2、Pierre-Robin综合征（腭裂、小下颌、舌后坠）；3、新生儿脑病；4、喉软骨软化①先天性卵圆孔未闭；②动脉导管未闭。2019年3月20日，湖南省儿童医院再次诊断为先天性腭裂，下颌显示较短小，稍后缩，舌体后坠至咽部气道狭窄；Pierre-Robin综合征等疾病。原告彭某住院37天，用去医疗费用26194元。2019年4月19日出院，湖南省儿童医院出具疾病诊断证明书。出院诊断：1.新生儿呼吸衰竭（Ⅱ型）2.先天性腭残裂3.Robin综合征4.新生儿脑病5.新生儿黄疸6.肝功能损伤7.先天性卵圆孔未闭（3mm）8.动脉导管未闭（1mm）9.支气管内膜炎症10.喉软骨软化11.左肾肾盂分离。

郭某、彭某、彭某某起诉至益阳市赫山区人民法院，认为益阳市某医院的四维彩超检查存在诊疗过错，应承担彭某某住院医疗费用及后续治疗费用。益阳市某医院委托湖南求剑律师事务所贾钢律师应诉。赫山区人民法院以彭某一直未遵医嘱复查且未提供证据证明益阳市某医院的四维彩超检查存在过错为由驳回彭某、郭某、彭某某的全部诉讼请求。

我们认为本案系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点在于益阳市某医院诊疗是否存在过错和彭某某的先天性颚裂是否与诊疗行为有因果关系。

一、被告的诊疗行为规范合法，被告对产妇郭某所实施的四维彩超产前检查完全符合产科超声检查的规范性要求。1、依据《中国产科超声检查指南》（中国医师协会超声医师分会编著，2019年4月人民卫生出版社，以下简称《指南》）第一章第四条第2点的规定（P2 页），妊娠 16-24周，超声检查应当检出的6类畸形包括：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性骨骼发育不全。本案婴儿的缺陷类型明显不属于必须检出的缺陷。2、《指南》第三章第三节规定，超声系统筛查的内容包括（P17页）： 胎儿数目、胎心搏动、胎儿大小、胎儿结构畸形、胎盘位置和羊水情况。第三节第 2点、（2）、4）规定P21页），脂儿双耳和上颚不是产前超声常规观察的内容。第三节第3点说明了系统超声筛查的局限性（P30 页）：1）不能期望筛查所有畸形。2）由于各种因素影响，超声对部分畸形的检出率还很低。3）后续复诊是必要的。4）即是很有经验的专家医生，因多种因素影响，也可能出现漏诊。3、即使是针对胎儿怀疑异常，需要进行进一步胎儿结构畸形超声诊断时，《指南》第六章第二节第一项关于唇裂诊断的注意事项 2（P62 页）中，说明了"单纯腭裂产前很难诊断"。4、原告还诉称婴儿所存在的“小下颌”等其他疾病，则超出了超声检查的能力范围，不属于《指南》中指定应当检出的畸形疾病，原告诉称的事实毫无依据。5、被告早已将实施超声产前检查技术所存在的局限性，对产妇郭某进行了如实告知，产妇签字予以确认。被告还要求其进行28-39周时复诊检查，以增加发现胎儿缺陷的可能性。但产妇在明知的情况下并未按医嘱处理，只能自负其责。

二、原告诉讼请求不符合法律规定。

原告生育的缺陷婴儿，系父母自身体质造成，并不是被告诊疗行为造成，被告没有实施侵权行为导致婴儿出现缺陷，因此，原告主张的医疗费用及所谓以后赔偿责任的诉讼请求，均不符合《侵权责任法》的规定。此外，原告的诉讼主体应当仅限于产妇郭某，其余原告均与被告的诊疗行为没有关系，无诉讼主体资格。

原告主张被告存在过错缺乏依据。

《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”因此，原告应当就被告是否存在过错进行举证，如举证不能，应承担败诉责任。本案中，原告没有提供此方面的证据，也没有申请司法鉴定来评价被告是否存在过错，显然属于举证不能。

综上所述，被告的诊疗行为没有过错，不应当承担任何责任，人民法院应当驳回原告诉讼请求。

以上事实，有原、被告的当庭陈述，原告提交的益阳市某医院病历本、四维彩色多普勒超声检查报告单、被告提供的医师资质证书等证据在卷证实。

本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”从本案查明的情况来看，四维彩超的医生具有医师资质，在检查过程中告知胎盘前壁与后壁之间低回声光带，考虑宫腔多处粘连带，不排除部分轮状胎盘；建议在28-30周四维彩超复查，有异常随诊，但原告方一直未遵医嘱复查。况且原告也未提供证据证明被告的四维彩超检查存在过错，因此对原告提出的诉讼主张，本院不予支持。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

驳回原告彭某、郭某、彭某某的诉讼请求。

在医疗损害案件中，医疗过错行为与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系往往是案件的关键点与争议点。

在涉及医疗行为的方面，《侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”可见医疗损害责任纠纷，原则上按照一般侵权行为适用责任的构成要件。

侵权行为责任构成有四个要件：行为人主观上有过错，损害行为，损害事实，损害行为与损害事实之间有因果关系。其中，因果关系是侵权责任构成中的核心要件，也是侵权行为归责的基础和前提。同理，医疗机构承担侵权责任的构成要件可归纳为：医方主观过失，医疗损害行为，患者人身损害，医疗损害行为与患者人身损害结果之间存在因果关系。因此，医疗行为与损害结果之间存在因果关系是认定侵权行为的核心要件及必要条件。无论是人民法院对医疗损害诉讼进行审理，还是卫生行政部门判断医疗行为是否构成医疗事故，都必须确定医方的过失行为与患者人身损害后果之间是否具有因果关系。确定因果关系成立后，医疗机构及医务人员才承担相应的法律责任。

本案中原告生育的缺陷婴儿，系父母自身体质造成，并不是被告诊疗行为造成。被告没有实施侵权行为导致婴儿出现缺陷，因此，本案中医院的诊疗行为与原告的损害之间没有侵权上的因果关系。

二、在医疗损害责任纠纷案件中患者一方一般应当承担什么样的举证责任？

《侵权责任法》第54条规定了医疗损害责任的过错归责原则，其在更高法律位阶上颠覆了实践效果并不理想的、实施了近10年的医疗损害责任举证责任倒置原则。医疗机构及其医务人员是否有过错的问题，由患者一方来举证，符合诊疗损害责任采过错责任原则的基本法理。而且要求医疗机构承担过重的举证责任，也可能会引发医疗机构的保守治疗、过度检查等问题，给医疗机构过重的负担，也不利于医学的进步，最终影响的是全体患者的利益。

医疗侵权是较为特殊的一类侵权行为，其自身存在着诸多的特殊属性，医患双方的“诉讼武器不平等”是医疗侵权必须面对和重视的实践难题。因此，为避免矫枉过正的局面，缓和患者的上述举证困境，同时也在一定程度上缓解一直以来医疗纠纷司法实践中“唯鉴定论”的老大难问题，“《侵权责任法》采取归责原则体系化方法，在规定过错责任原则为基本归责原则的基础上，辅之以过错推定原则和无过错责任原则。”典型法条即为《侵权责任法》第58条规定的三种过错推定情形。医疗机构主张自己免责或者减责的，医疗机构也要承担相应的举证责任，这在《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条有明确规定。此外，由于医疗机构的说明义务问题非常复杂，往往涉及医学专业判断的问题，患者一方或者医疗机构可以通过申请鉴定的方式完成相应的举证证明。

本案中患方未提供证据证明被告的四维彩超检查存在过错，应当承担举证不能的不利后果。

就因果关系而言，法官在面对疑难、复杂的医疗损害案件时，对于医学中的事实上因果关系部分，可转移到司法鉴定机构，由司法鉴定机构来判断医疗机构及医务人员的过失行为与患者人身损害之间是否具有事实上因果关系，然后法官再结合案情、法律条文、公平正义来认定法律上的因果关系。因此，在医疗损害司法鉴定中，作为司法鉴定人只需要运用相当因果关系来认定事实上的因果关系，给法院审判提供一份客观、公正的鉴定分析意见。

就举证责任分配而言，患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其亦无人员有过错的初步证据。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明及其他能证明存在医疗行为的证据加以认定。