律师代理马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷一审案

2015年12月6日，患者马某主因孕38+周，腹阵痛12小时，阴道流水1小时急诊于被告医院，急诊以“孕38+3周孕4产1LOA先兆临产，瘢痕子宫”于2015年12月6日5时40分收住院。患者既往体健，2014年因“产程长”剖娩一活男婴，体健。经专科查体、妇产科超声（未见报告）等检查，医方初步诊断孕38+3周孕4产1LOA先兆临产，瘢痕子宫，胎膜早破。医方告知阴道试产相关风险，患者及家属要求行剖宫产。遂于2015年12月6日7时行剖宫产，剖宫产术中见枕左横位，前不均倾，反复尝试取胎头，最后应用单叶产钳取出，娩出时间为2015年12月6日7时42分，新生儿体重2950克，儿头变形，右枕部见5X7cm产瘤，未予特殊处理，后医方考虑存在颅脑损伤可能，联系307医院急救车于8时40分转院。2015年12月6日9时:41分在307医院就诊，头颅CT显示右侧额部硬膜外出血，右侧侧脑室内出血，蛛网膜下腔出血，右侧颅骨多发骨折伴错位，右侧额、顶、颞及左侧顶部软组织肿胀，并可见气体影（提示存在开放性损伤）。307医院入院诊断颅内出血，右侧颅骨多发骨折，请神经外科会诊，考虑患儿颅内出血范围大，需要外科引流，建议转儿童医院进一步诊疗。患儿于2015年12月6日22时03分转入儿童医院，入院诊断新生儿颅内出血，新生儿惊厥，新生儿贫血，新生儿头颅血肿，新生儿多发颅骨骨折，新生儿病理学黄疸。入院后查见患儿呼吸节律不规则，甚至呼吸暂停，诊断中枢性呼吸衰竭，给于气管插管，呼吸机辅助呼吸；患儿心率减慢，心肌酶升高，诊断心肌损害，给于多巴胺静点改善循环，磷酸肌酸钠保护心肌等治疗，入院期间患儿持续呼吸机辅助呼吸，自主呼吸不规律，偶有心率减慢，经医方告知相关风险及预后后，家长根据医方建议转往其他医院。后患儿于2016年3月22日去世。

原告认为，被告在对原告实施诊疗行为的过程中，存在违反医疗诊疗常规、医务职业道德、病历书写基本规范等过错行为，是被告的过错医疗行为直接导致了原告“颅内出血，右侧颅骨多发骨折”的不可逆转的严重后果，两者之间存在直接因果关系，被告对此存在不可推卸的责任，理应对原告承担赔偿责任。为维护原告之合法权益，提起诉讼。

关于医疗过错及参与度

1.患儿死亡原因

产伤是在引起新生儿死亡最常见的因素之一，其中颅脑损伤是产伤致死的主要原因。本例患者颅脑损伤严重，头皮大面积血肿伴积气，一侧颅骨多发骨折，硬膜外及脑室内出血，患儿存在严重的颅脑损伤，病史资料显示患儿继发中枢性呼吸衰竭，系颅脑损伤严重的并发症之一，同时继发新生儿惊厥、应激性溃疡、新生儿心肌损害（需多巴胺改善循环），需呼吸机辅助呼吸、多巴胺改善循环，患儿脱机后不久即死亡。以上情况提示，患儿系产伤性颅脑损伤继发中枢性呼吸衰竭、心肌损伤死亡。患儿根本死亡原因为严重的颅脑损伤，颅脑损伤系分娩过程机械外力所致。

2.医疗过错

新生儿产伤是指新生儿在分娩过程中造成身体各个部位发生的不同程度损伤，分娩处理不当极易导致新生儿损伤。损伤的程度与外力大小成正比，本例患儿存在严重的颅脑损伤，是证实其遭受了极大的外力作用的重要事实依据，足以证明医方存在粗暴操作的严重过错。剖宫产术中安全有效的娩出胎头是手术的关键。子宫切开至胎儿娩出的时间间隔（UDI)是影响新生儿Apgar评分的重要因素之一。有文献指出，如果胎头娩出时间超过150 s,新生儿羊水吸入综合征及新生儿窒息的发生率明显增加。剖宫产术中手取胎头困难失败时尽早果断应用产钳。剖宫产术中放置产钳能在直视下进行，对放置者技术要求较低，放置和牵拉不受胎方位的影响，同时具有旋转和牵引作用，对产钳放置技术不太熟练者可通过旋转胎头来完成，切口四周都是软组织，牵拉时阻力小，对胎头的直接压迫作用较阴道助产小，对新生儿不会造成严重的影响。在紧急情况下采取产钳助娩胎儿能以较快的速度在较短时间内娩出胎儿，既能减少新生儿疾病的发生，又能克服倒“T”形切口的缺点，缩短手术时间，减少出血量及切口继发裂伤，有利于切口愈合，利于产妇康复。

本例术中诊断枕左横位，前不均倾，与术前诊断不一致，医方术前准备、术前讨论不充分，对手术风险预计不足；宫腔内反复手取胎儿,宫腔操作时间过长，未及时采取产钳助产，是导致产伤的重要原因之一；其次，出头手法及产钳使用的具体情形在手术记录中未体现出来，我们依据出头过程、新生儿颅脑损伤的严重程度，认为医方为尽快出头，术中存在出头手法不当及粗暴用力并导致出头延误、严重的颅脑损伤。医方造成严重的新生儿颅脑损伤后未及时转院，转院亦未转到专科医院或有救治能力的综合医院，延误了导致患儿早期治疗。

3.医方过错参与度应为全部。

我们认为患儿系产伤性颅脑损伤死亡，医方在诊疗过程中应存在出头手法不当、粗暴用力等医疗过错，上述过错与患儿最终死亡存在直接因果关系，应承担全部责任。

（一）患者的治疗经过

马某，孕38+3，于2015年12月6日入医方生产，医方考虑产妇瘢痕子宫，于当日行“子宫下段剖宫产术”，术中因取头困难，以产钳协助分娩，7：42娩出一女婴，医方考虑患儿不除外头颅血肿、颅内出血，8：40转307医院。

307医院接诊后，诊断为：颅内出血，右侧颅骨多发骨折，考虑患儿颅内出血范围大，需要外科引流，19：07转北京儿童医院。

12月6日22：03患儿入北京儿童医院，经系统检查，诊断为：新生儿颅内出血（硬膜外出血、脑实质出血、蛛网膜下腔出血），新生儿惊厥，新生儿贫血，新生儿中枢性呼吸衰竭，新生儿头颅血肿，新生儿多发颅骨骨折，应激性溃疡，新生儿低钙血症，新生儿低镁血症，新生儿病理性黄疸，新生儿心肌损害，卵圆孔未闭，治疗6天后，患儿家长要求出院。

12月12日10：10患儿入北京松堂关怀医院，2016年3月22日死亡。死亡诊断：新生儿先天性心脏病，卵圆孔未闭，新生儿心肌损害，新生儿多发颅骨骨折，新生儿头颅血肿，新生儿颅内出血，新生儿惊厥，新生儿中枢性呼吸衰竭，新生儿低钙血症，新生儿低镁血症。死亡原因：新生儿先天性心脏病。

（二）患儿死亡原因推断

患儿死后未行尸检，听证会上经医患双方同意，由鉴定机构依据相关医学资料对死亡原因进行分析确定。

卵圆孔一般在生产1年内闭合，婴儿的卵圆孔未闭属正常生理现象，故本案患儿卵圆孔未闭尚不能诊断为先天性心脏病，也不构成死亡原因。

根据患儿出生过程及出生后临床诊疗资料分析推断：患儿系新生儿产伤、颅内多处出血，最终导致多器官功能衰竭而死亡。

（三）医学过错及因果关系分析

1、按照委托方委托鉴定事项3的要求，对医方（诉讼被告方）提供的病历中（1）2015年12月11日8点25分医方病历中记载的长期医嘱单内容；（2）入院记录中补充诊断内容；（3）新生儿记录中说明部分的内容进行审查判断，可认为上述三项内容的增减对医疗过错鉴定均无实质性影响。

2、产妇系瘢痕子宫，为防止自然分娩过程中发生子宫破裂等风险，医方决定行“子宫下段剖宫产术”且征得产妇同意，符合产妇的实际情况，具有手术适应征。

3、院方决定为产妇行“子宫下段剖宫产术”，术前应对胎儿入盆程度及胎儿发育程度有较为明确的诊断分析，并制定相应的风险防范预案，本次手术过程中，因胎儿头颅已深嵌盆底，再使用产钳容易造成胎儿头颅的过度挤压而产生产伤，医方对手术风险预估不足以及术中操作动作欠妥，存在未能尽到必要的注意义务之医疗过失。

新生儿产伤是剖宫产手术的并发症之一。本案剖宫产手术导致新声儿产伤，颅内多处出血，尚与产妇入院时胎膜已破，胎头入盆过低，及胎位不正等原有不利因素有关，考虑到医方为二级医院，术前就使用产钳助产有可能发生新生儿产伤等并发症尚难完全避免等因素。综合分析认为：医方诊疗行为中存在的医疗过失与其它不利因素，在导致患儿死亡的损害后果的原因力中为同等原因。